STUDENŢII ÎNTREABĂ. PROFESORII RĂSPUND.

Astăzi, răspunde: lector univ. dr. SALLAY ARPAD, Facultatea de Medicină Veterinară

Indiferent de natura examinării clinice, medicul veterinar, tehnicianul veterinar sau studentul trebuie să aplice examinarea obligatorie ce constă în observaţia clinică de la distanţă şi din apropiere, urmată de palpaţie şi ascultaţie – indirectă şi/sau directă, după caz – termometrie şi percuţie. Domnul profesor răspunde la întrebări referitoare la aspectele generale sub formă succintă - completare semiologică, - ale fiecărei etape din cadrul examinării clinice obligatorii sau principale.

Metode clinice principale de investigaţie medicală

• Care este primul pas în investigaţia medicală?

După preluarea anamnezei sau concomitent cu aceasta, se recomandă examinarea modificările clinice în special de la nivel cefalic prin observarea din apropiere (expresia privirii, luciul corneei, mişcările globilor oculari, mobilitatea şi poziţia urechilor, pleoapelor, nărilor şi buzelor, modificări de culoare, integritate sau structură ale părului sau pielii) şi de la distanţă (facies trist, furios, mobil, imobil, mitral, lupic, hipertiroidian, hemiplegic, gripat, modificări de atitudine etc.). Se va aprecia în detaliu zona cefalică, urmărind modificările pielii şi mucoaselor (excoriaţie, secreţie, scurgere, descuamare, deformare, erupţie, modificare de culoare, depigmentare, tumefacţie etc.), ale părului (lungime, luciu, uniformitate, direcţie, abundenţă, peudotundere, alopecie, năpârlire, caniţie etc.), ale analizatorilor cefalici (vizual, acustic, olfactiv) şi ale limfonodurilor (elasticitate, dimensiune, formă, mobilitate, sensibilitate, aderenţă etc.). Prin examinarea din apropiere încercaţi să recepţionaţi zgomotele respiratorii (tuse, strănut, respiraţie dispneică etc.) şi mirosurile patologice (seboreic, amoniacal, acetonic, aliaceu, putrefacţie etc.). În afară de examinarea în staţiune, observarea animalului trebuie efectuată şi în deplasare, pentru a stabili eventualele tulburări de echilibru (vertij provocat de cervicoartoză sau contractura musculaturii cervicale, tulburări de acomodare vizuală însoţite de nesiguranţă în deplasare, nevrita vestibularului acompaniată de mers în cerc, ischemie cerebeloasă şi ataxia locomotorie exprimate prin mers titubant etc.) şi manifestări osteoarticulare (deplasare în pensă sau şchiopătură, determinate de nevrite, fractură manifestată prin ezitare de sprijin pe membrul bolnav etc.).

• Ce se obţine prin „Palpaţie”?

Metodă folosită, la nivel cefalic sau extracefalic, în scopul depistării, prin atingerea sau apăsarea suprafeţei corporale, a sensibilităţii dureroase, elasticităţii, formei, consistenţei, excitabilităţii neuro-musculare, mobilităţii, deformărilor şi temperaturii locale, palparea se execută cu atenţie, încet şi uşor, cu pulpa degetelor şi palma, urmărind reacţiile animalului. Palparea directă, trebuie acompaniată, în multe cazuri, cu cea indirectă folosind pensă sau ace de acupunctură, pentru prinderea sau înţeparea pielii, în scopul verificării reflexelor senzitivo-motorii.

Palparea zonelor anatomice simetrice (auriculară, retromandibulară, maxilară, mandibulară, atlasoaxială, scapulară, mamară, abdominală, paravertebrală etc.) se va efectua bimanual, comparând şi interpretând, în cazul existenţei, modificările simetrice sau disimetrice locale. Acolo unde se pretează şi se consideră necesar se poate insista la percutarea zonei. Palpează abdomenul în dreptul rebordurilor costale. Observă o eventuală mărire a ariei de proiecţie hepatică (hepatomegalie). Apreciază dimensiunea ficatului, regularitatea, suprafaţa şi sensibilitatea dacă acest organ depăşeşte rebordurile costale şi parţail poate fii palpat prin transversul peretelui abdominal. Uneori ficatul poate fi „împins” către cavitatea abdominală de un emfizem pulmonar sau în urma hipertrofiei cardiace datorate unei insuficienţe mitrale. Palpează zona postdiafragmatică pentru a depista o splenomegalie incipientă sau efectele vreunui anevrism de aortă abdominală. Palpează rinichii bimanual. Palpează traheea şi regiunea cervicală pentru identificarea sensibilităţii locale, formei şi poziţionării limfonodulilor regionali (adenopatii ?!).

• Ce se înţelege prin „Ascultaţie”?

Prin ascultare înţelegem urmărirea auditivă, din imediata apropiere a animalului, a zgomotelor, normale sau încadrabile în sfera patologică. În practica medicală se recurge la ascultarea stetoscopică cardio-respiratorie, pentru delimitarea sursei şi tipului de zgomote. Se pot asculta, aprecia şi interpreta timbrul şi durata zgomotelor cardiace, dar şi momentul apariţiei sufluriilor suprapuse zgomotelor cardiace principale. Ascultarea cardiopulmonară se realizează în general pe pacientul aflat în poziţie patrupedală, folosind stetoscop clasic sau electronic. Cazurile la care nu pot fi aplicată regulă ascultării patrupedale sunt cele tranchilizate, aflate la terapie intravenoasă sau în stare letargică.

Încearcă să identifici primul şi al doilea zgomot cardiac şi vezi dacă sunt încadrabile în limite fiziologice. Ascultă cu atenţie pentru depistarea alte zgomote supraadăugate sau sufluri. Repetă acest lucru pentru focarul tricuspidei, aortei şi pulmonarei. Încearcă să depistezi eventuale crepitaţii inspiratorii (datorate insuficienţei ventriculare stângi). Ascultă cu atenţie şi remarcă modificările din intensitatea respiraţiei (creşteri sau descreşteri) sau natura sunetului acesteia (suflu tubar, respiraţie bronhică; simetrică sau asimetrică). Poţi asculta şi zgomotele intestinale: absenţa lor implică ileus paralitic; amplificarea fiind decelabilă în obstrucţia intestinală.        

• Cum se aplică „Termometria”?

Deseori, la nivel cefalic temperatura poate fi percepută palpatoriu, cu dosul sau faţa palmei, atingând succesiv şi concomitent regiunile simetrice faciale. Atenţie!!! aplicarea termometriei auriculare, folosită frecvent în pediatrie poate induce valorile relative datorită manifestărilor auriculare inflamatorii sau hipertermice locale. Manifestările hipertermice, la nivel cefalic, exprimate uneori prin respiraţia bucală sacadată, hiperemia mucoaselor bucală, gingivală şi conjunctivală, dilataţia narinelor, xerostomie etc., pot fi comparate şi evaluate cu rezultatele termometriei rectale, acordând atenţie relaţiei temperatură-metabolism-vârstă. Înaintea termometrării rectale este necesară inspectarea şi palparea regiuni anale şi perianale în vederea decelării eventualelor modificări, locale sau sistemice, abdomino-pelvine (vaginită, proctită, prostatită, inflamaţia glandelor perianale, rupturi ale sfincterului anal, paralizie rectală, prolaps intestinal, tumori anale, cistită, nefrită, lombosciatică etc.) ce-ar putea denatura valoarea termometriei. Valoarea termică trebuie comparată cu frecvenţa, ritmul şi amplitudinea mişcărilor cardio-respiratorii.

• La ce se foloseşte metoda „Percuţie”?

Metoda este folosită pentru evaluarea sensibilităţii cefalice, vertebrale, reflexotendinoase şi la delimitarea ariilor organice. La nivel cefalic percuţia se realizează uşor şi superficial datorită reacţiilor neuro-senzoriale cefalice folosindu-se procedeul staccato (it. stacare = a despărţi). De regulă interesează zona perioculară, retrofaringienă, a sinusurilor frontale şi maxilare. Extracefalic, percuţia se poate aplica toracic şi abdominal. Metoda trebuie efectuată în condiţii lipsite de zgomot, fiind deseori acompaniată cu ascultaţia indirectă. Percutează toate regiunile toracelui inclusiv în axilă, regiunea claviculară şi supraclaviculară. Ascultă şi caută să „simţi” natura sunetului şi tipul asimetriei – dacă există. Deosebeşte un torace fiziologic de unul rezonant (pneumotorax), mat (deasupra ficatului, leziuni de consolidare) şi cu matitate lemnoasă (pleurezie). Percuţia abdominală în caz de lichid liber (ascită) denotă matitate deplasabilă pe flancuri.

• Există şi alte metode, metode complementare de investigaţie?

– Sigur. Metodologia complementară de investigaţie este abordată în cadrul examenului clinic, de regulă, după finalizarea examinării principale-obligatorii a pacientului. De regulă, finalizarea examenului clinic obligatoriu trebuie să fie însoţită de suspiciunea ce-ar putea sta la bază stării de îmbolnăvire a pacientului, prin examenele ulterioare – referire la metodele complementare – încercându-se confirmarea diagnosticului. Există situaţii clinice când metodologia complementară este aplicată pentru evaluarea stării generale a pacientului din varii motive (evalarea statusului enzimatic, hormonal, umoral, hemodinamic etc.) aici fiind inclusă dinamica evolutivă a homeostaziei pe parcursul procedurilor teraputice, evaluarea recuperării după un stadiu de boală (covalescenţă) etc. Chiar şi în astfel de situaţii, examenul clinic obligatoriu, uneori parţial aplicat, precede expunerea metodologiei complementare. Ideal şi corect, atunci când se face uz de metodologie complementară în vederea confirmării cauzei suferinţei, ar fii dacă examinatorul alege şi sintetizează investigaţiile complementare bazându-se pe etiopatogeneza şi expresia clinică (tablou clinic) a suferinţei. Aplicarea metodologiei complementare în lipsa examinării clinice obligatorii a pacientului induce „dezumanizarea” actului medical, aspect controversat şi neadecvat în conduita medicală.

Ecografia este folosită la determinarea formei, structurii, dimensiunilor şi modificărilor organice sau pentru decelarea aspectelor patologice abdomino-pelvine (lichid ascitogen, tumori, modificări de formă sau structură ale organelor etc.). Pentru obţinerea imaginilor clare şi concludente se folosesc sonde ecografice, liniare şi sectoriale, cu putere de 3,5-5-7,5 MHz, în funcţie de talia animalului şi poziţionarea zonei de investigat. Examenul ecografic este efectuat pe câinele poziţionat în decubit dorsal sau lateral, cazurile dificil abordabile (frică, agitaţie, agresivite, durere etc.) examinându-le în poziţie patrupedală, pe masă, pentru câinii de talie mică, sau la nivelul solului, pentru cei mari, rareori recurgând la tranchilizare. Ecogramele reprezentative pot fi înregistrate pe compact discuri. Înregistrând şi acumulând imagini ecografice puteţi realizat o fototecă proprie, la care să recurgeţi de câte ori este nevoie pentru confruntări sau interpretări între cazuri. Ecografierea este o metodă nedureroasă, inofensivă şi neinvazivă, dar asociată cu un grad mare de subiectivitate din partea ecografistului ar putea denatura răspunsul final.

La röntgengrafie trebuie apelat pentru evidenţierea radioopacităţiilor cefalice, cardiopulmonare şi abdominopelvine, a modificărilor osoase, vertebrale sau osteoarticulare, precum şi pentru depistarea formei şi poziţiei cardiace, eventual al altor organe sau formaţiuni de neoformaţie, hipertofice sau hiperplazice. Pentru obţinerea radiogramelor interpretabile clinic se recomandă folosirea incidenţelor latero-laterale şi dorso-ventrale, zona investigată fiind aşezată cât mai aproape de placa radiologică. Utilizarea kilovoltaj-ului şi miliamperaj-ului, corespunzător dimensiunilor, structurii şi particularităţilor organismului, se impune pentru fiecare caz în parte, fiind folosite cu succes parametrii corespunzători fişei tehnice a aparatului din dotare.

Prin electrocardiogramă se pot evidenţia modificările de ritm cardiac, caracteristice pericarditei, hipertrofiei, ischemiei sau necrozei cardiace ş.a. Această metodă, nu diagnostică tulburări funcţionale, prezenţa sau gradul insuficienţei cardiace, aspecte manifestate, de altfel, prin modificarea stării generală a subiectului. Electrocardiogramele de regulă sunt realizate în derivaţiile bipolare (I, II, III, aVR, aVL şi aVF), folosindu-se amplitudine de 10 mm/mV şi viteza de 25 mm/sec. Pentru realizarea electrocardiogramelor se folosesc patru electrozi, plasaţi pe membrele câinelui, astfel: – electrodul 1, poziţionat pe membrul stâng, în zona axilară, înapoia articulaţiei scapulohumerale; – electrodul 2, poziţionat pe membrul pelvin drept, în spaţiul inghinal; – electrodul 3, poziţionat pe membrul drept, în zona axilară, înapoia articulaţie scapulohumerale; – electrodul 4, poziţionat pe membrul pelvin stâng, în spaţiul inghinal; Conductibilitatea bioelectrică dermică se realizează prin umezirea zonelor de fixare a electrozilor cu alcool sau clorhexidină.

• Există caracteristici pentru testarea sângelui?

Prelevarea probelor pentru testarea biochimică sângelui trebuie efectuată la circa 12 ore de la ultimul consum de hrană, evitând astfel modificările fiziologice ale valorilor parametrilor datorate metabolismul digestiv. Urgenţele clinice nu beneficiază întotdeauna de obiectivul descris anterior, rezultatele valorilor parametrilor sangvini fiind luate în considerare în funcţie de datele anamnetice referitoare la ingerarea ultimei mese. Pentru depozitarea temporară a probelor de sânge se folosesc recipiente ermetice, tip vacuteiner, heparinizate şi capsulate. Sângele heparinizat, recoltat pentru investigaţii, trebuie pipetat pe chit-ul de lucru şi introdus în aparat pentru identificare şi analizare      

Parametrii sangvini propuşi pentru lucru sunt aleşi în funcţie de manifestările clinice, sistemice şi rezultatele examinărilor complementare, interpretările acestora bazându-se pe contextul clinic în funcţie de variaţiile cantitative rezultate pentru: alanin- şi aspartatamino-transferazei, gamaglutamiltransferazei, amilazei pancreatice, fosfatazei alcaline, creatininei, azotului sangvin, bilirubinei totale, glicemiei, proteinemiei totale, albuminemiei, colesterolemiei, ionogramei, hormonogramei, ş.a. Rezultatele analizelor biochimice trebuiesc confruntate cu valorile de referinţă. Orientativ, valorile minime şi maximele ale parametrilor biochimici, sunt trecute şi în tabelul de mai jos. Fiecare laborator are valori de referinţă ce pot varia. Important este ca repetarea analizelor de sânge, la acelaşi pacient, pe timpul procedurilor terapeutice, când este urmărită dinamica reactiv metabolică, să fie efectuată la acelaşi aparat pentru compararea corectă a rezultatelor fără să fie necesară efectuarea indicilor de corecţie. De asemenea, fiecare medic veterinar, pe parcursul activităţii medicale, în timp, îşi poate forma valori de referinţă proprii cu ajutorul cărora induce şi controlează protocoalele terapeutice în mod corespunzător.                               

Pe lângă testarea cantitativă a ţesutului sangvin, descrisă mai sus, se recomandă şi efecturea examenelor sangvine de tip calitativ, traduse prin frotiul de sânge (tip coloraţie rapidă, Gram, etc), examinarea sângelui prin amprentare (picătură de sânge), examinarea la microscop pe câmp întunecat etc.

Înainte de-a recurge la testarea profilului biochimic sangvin, se poate recolta urina, rezultatele analizei fizicochimice urinare deseori orientând configuraţia profilului sangvin.

Analiza urinei se poate efectua prin examen fizic (cantitate, culoare, miros, greutate specifică, vâscozitate), biochimic (albuminurie, hemoglobinurie, glicozurie, cetonurie, bilirubinurie, nitriţi, urobilinogenurie şi pH-ul) şi microscopic (examen sediment urinar).