STUDENŢII ÎNTREABĂ. PROFESORII RĂSPUND.

Astăzi răspunde lector univ. dr. SALLAY ARPAD, Facultatea de Medicină Veterinară

Anamneza – primul contact cu proprietarul (deţinătorul) animalului

• Ştim că în practica medicală, stabilirea diagnosticului reprezintă esenţa acţiunilor medicale, indiferent că este vorba de cazuri clinice izolate sau epizootii, de fixarea prognosticului sau de rentabilizare terapeutică prin diferite măsuri profilactice. Ce este anamneza?
Anamneza reprezintă totalitatea datelor pe care medicul le capătă interogând proprietarul cu privire la apariţia şi evoluţia bolii de care suferă animalul său, la antecedentele ei, la eventualele procedee terapeutice aplicate anterior, la starea de recuperare post-terapeutică, la reacţii secundare apărute pe parcursul evoluţiei bolii (complicaţii ale bolii primare sau efecte secundare induse terapeutic). Anamneza medicală reprezintă primul pas în stabilirea diagnosticului; ea ajută deseori la orientarea examenului clinic şi de obicei stabileşte investigaţiile paraclinice necesare. De cele mai multe ori, diagnosticul corect este sugerat de un istoric bine conturat al bolii, examenul fizic şi investigaţiile ulterioare doar confirmându-l! Anamneza este, în acelaşi timp, cea mai ieftină etapă în elaborarea unui diagnostic.

• Ce presupune anamneza?
O anamneză de calitate presupune multă experienţă practică, ea depinzând foarte mult de relaţia ce se stabileşte între medic şi pacient. Este important să inspiri încredere şi să ajuţi proprietarul animalului – pacient să se simtă în largul său, deoarece anamneza va fi nereuşită în lipsa unei comunicări reale. Atenţie!!! Prima impresie pe care o faci, ca medic, va avea un efect de lungă durată. Una dintre axiomele profesiei medicale este „primum non nocere” („în primul rând să nu faci rău”). O manieră superficială sau lipsită de blândeţe în interogarea proprietarului şi examinarea superficială a animalului pot face rău înaintea aplicării oricărui tratament. Trebuie să încerci ca animalul şi proprietarul acestuia să se simtă bine după vizita ta. Acesta este un lucru greu de predat şi fiecare medic veterinar trebuie să-şi dezvolte propria metodă, în funcţie de experienţa câştigată de la profesori şi de la proprietarii animalelor cu care a venit în contact.

• Concret, ce trebuie să facem?
În timpul interogării proprietarului este utilă luarea de notiţe. În principiu, ai putea reţine elementele esenţiale şi să le noteze ulterior. Dacă, însă, ţi le notezi pe loc, acest lucru trebuie făcut discret, pentru a nu perturba legătura interpersonală din timpul discuţiei. Uneori, proprietarul poate exagera o serie de fapte, de altfel irelevante, şi uită să menţioneze simptomele într-adevăr importante. Din acest motiv, sistematizarea istoricului bolii şi înregistrarea datelor este crucială pentru actul medical ce se va desfăşura în continuare.
Nu de puţine ori proprietarii pacienţilor vor încerca să prezinte mai multe simptome. Ca medic, trebuie să încerci şi să decizi care dintre aceste simptome a determinat proprietarul să reclame un consult de specialitate. Atenţie!!! Părerea ta despre ceea ce reprezintă o problemă serioasă poate diferi de cea a proprietarului. Un animal cu simptome de rinită, care, printre altele, a fost diagnosticat anterior cu boală mitrală, are nevoie de mai multă atenţie la examenul cordului decât al nasului. Fiecare simptom de debut trebuie discutat în detaliu cu proprietarul pacientului. În general, pentru fiecare simptom trebuie stabilite câteva criterii care să includă momentul apariţiei şi durata; modul de debut; sediul şi iradierea (în special pentru durere); caracterul; severitatea; factorii de agravare sau ameliorare şi simptomele asociate. Se vor decela momentul şi condiţiile în care a apărut primul simptom, încercând să se stabilească cât mai exact data. De exemplu, proprietarul sau deţinătorul animalului va fi întrebat care a fost primul lucru pe care l-a observat ca fiind „în neregulă” sau „neobişnuit” şi, de asemenea, dacă animalul a mai acuzat stări similare în trecut. Un proprietar al cărui animal este suferind de mai mult timp trebuie întrebat de ce a decis să vină la consultaţie în acel moment şi de ce nu a făcut acest lucru mai demult. Trebuie să afli dacă simptomatologia a apărut brusc, rapid sau progresiv, dacă a fost continuă sau intermitentă. Este important să afli dacă acuzele se agravează sau se ameliorează în funcţie de alţi factori (mişcare, hrană, efort fizic etc.).

• După ce am adunat toate aceste date, care este următorul pas?
Prin acumularea datelor anamnetice vei încerca stabilirea primei impresii clinice, încercând totodată – dacă este posibil – evaluarea gradului (riscului) afecţiunii. Confirmările prezumţiilor de îmbolnăvire obţinute anamnetic le vei efectua prin investigaţie clinică, scopul final fiind de-a impune un diagnostic bazat pe certitudinea rezultatelor clinice şi de laborator. Întotdeauna, cu excepţia subiecţilor în stare critică (urgenţele medicale), anamneza va precede examenul fizic şi tratamentul. Nu se recomandă aplicarea procedurilor terapeutice fără a se ajunge mai întâi la un diagnostic precis sau cert care să stabilească boala şi cauzele ei. Riscurile aplicării terapiei fără cunoaşterea sau stabilirea diagnosticului sunt foarte mari, în astfel de situaţii însănătoşirea subiectului putând fi întârziată sau compromisă. Când, din motive obiective, procesul de recunoaştere a diagnosticului se opreşte la nivelul unei etape clinice sau de laborator, stabilindu-se un diagnostic incert sau incomplet (simptomatic, topografic, funcţional, morfologic, evolutiv, patogenetic), trebuie să-ţi asumi răspunderea, în sensul completării procesului de examinare până când ajungi la etapa finală, de cunoaştere a cauzei, adică la stabilirea diagnosticului cauzal. Numai această fază îţi va asigura premisele instituirii protocolului terapeutic de înlăturare a procesului patologic cauzator suferinţei de bază.

• Ne puteţi oferi câteva sfaturi practice?
Desigur! Întotdeauna se recomandă • a te prezenta pro-prietarului sau deţinătorului de animal, mai ales dacă este pentru prima oară când îl întâlneşti. În acest caz, vei începe prezentarea prin a face cunoscut cum te numeşti, recomandându-ţi ulterior gradul şi specialitatea pe care o deţii; • vei nota sexul, specia, rasa, data naşterii animalului şi, de asemenea data examenului clinic; pentru a stabili o legătură cu proprietarul animalului solicită-i acestuia date precum nume şi prenume, adresă, număr telefon etc.; • încearcă să creezi o atmosferă de dialog plăcută, relaxantă, cu scopul de-a favoriza pozitiv dialogul între tine (cadru medical) şi proprietarul animalului; • întrebările generale adresate îndeosebi proprietarilor noilor pacienţi, de genul: ce mai faceţi?; sunteţi pentru prima oară când veniţi la un medic veterinar?; animalul a mai fost adus la clinică?, ce aţi observat în neregulă la animal?, motivându-şi astfel prezenţa la consultaţie etc., vor ajuta la stabilirea unei interrelaţii de dialog amicale; • o frază scurtă identifică simptomele majore şi durată lor; este deseori util ca să notezi exact cuvintele pe care le foloseşte proprietarul sau deţinătorul animalului consultat; • nu vei nota orice amănunt, ci mai degrabă vei formula paragrafe scurte în care vei descrie istoricul bolii în ordine cronologică. Se vor menţiona caracteristicile fiecărui simptom şi motivul pentru care proprietarul îşi prezintă pacientul exact în acel moment; • vei descrie în foaia de observaţie orice problemă medicală din antecedente care este legată de simptomele actuale, incluzând aici şi caracteristicile relevante pozitive sau negative ale evaluării pe sisteme. Dacă există mai multe probleme care nu par a fi legate una de alta, este necesară rezumarea lor într-un paragraf introductiv şi apoi prezentarea istoricului fiecăreia dintre probleme în paragrafe separate; • dacă în procesul de gândire în vederea elaborării diagnosticului veţi proceda analizând şi sintetizând datele anamnetice şi obiective, şansele de a greşi sunt mai mici şi expunerea unui diagnostic adevărat capătă garanţii mari! Aveţi grijă! cu timpul, prin experienţă, veţi fi tentat şi la un diagnostic intuitiv (rezultatul poate fi periculos sau sublim); • în final vei înregistra impresia lăsată în legătură cu încrederea conferită de discuţia cu proprietarul pacientului. • Motivul prezentării la medic: întrebările de genul „Cu ce vă pot fi de folos?”, „Aţi observat ceva în neregulă cu animalul dvs.?” „Care a fost primul lucru pe care l-a observat? Cum a evoluat de atunci?” sunt de preferat celei de tipul „Ce are?”. În majoritatea cazurilor, ţi se cere să stabileşti tipul afecţiunii (dacă aceasta există), motiv pentru care ai grijă la modul de adresare al întrebării. Nu obligaţi deţinătorul sau proprietarul animalului să evalueze şi eventual să impună un diagnostic!

• Ce rol are „istoricul medical” al pacientului?
S-ar putea ca subiectul prezentat la consultaţie să aibă antecedente medicale. Interesează-te de antecedentele medicale: a mai fost bolnav?; are un tratament în desfăşurare?; operaţii a suferit?; dacă da, ce fel de operaţie?; a avut probleme la anestezie?; este diabetic?; epileptic?; când a fost ultima oară prezentat la un control medical?; este vaccinat şi/sau deparazitat? etc.
Dacă starea generală a animalului este afectată pentru prima dată, fără a se face legătură cu trecutul acestuia, încearcă, consultându-te cu proprietarul animalului, după schema de mai jos, să localizezi: • durerea, intensitatea, durata şi debutul (treptat sau brusc) acesteia; • caracterul afecţiunii (ascuţit, surd, colicativ etc.); • eventuale manifestări asociate (vărsături, diaree, şchiopături etc.); • diverşi factori exacerbanţi şi/sau atenuanţi; • gravitatea caracterului îmbolnăvirii; • gradul afectării stării generale a animalului (mod de evoluţie a stării patologice, capacitate de reacţie a animalului vizavi de starea de boală).
Niciodată să nu consideri că eşti suficient de experimentat pentru a înţelege toate nuanţele bolii doar din motivul prezentării animalului la medic şi istoricul medical al acestuia. Oricând pot exista sau apărea semne clinice patologice ce ţi-ar scăpă fără un consult semiologic atent şi meticulos.

• De ce sunt importante întrebările?
Întrebările generale sunt foarte importante. În eventualitatea confirmării unei suspiciuni clinice, de exemplu într-o suspiciune de cancer, întreabă despre: pierderea în greutate din ultimul timp • starea, prezenţa sau absenţa apetitului • prezenţa pruritului generalizat sau a gratajului localizat • apariţia diverselor formaţiuni tumorale superficiale (când au apărut?, au crescut în volum în ultima perioadă?) • instaurarea nejustificată a oboselii, manifestată în general prin refuzul deplasării animalului, prezenţa respiraţiei bucale fără efort fizic prealabil • instaurarea stării de prostaţie gradual. De exemplu, în general, pruritul apare în câteva situaţii generale, precum: alergii la muşcătura de purici, în dermatita atopică, eozinofilică sau de contact, intoleranţă sau alergie la mâncare, hipersensibilitatea dată de înţepătură; parazititare precum infestaţie cu purici, râie, cheileţoiză, larve cu migrare subcutanată, demodicoză, râie auriculară; diferite infecţii: piodermită, malasezia; reacţii comportamentale exprimate prin dermatita de lins, alopecia psihogenică; patologii imuno-mediate: pemfigus foliaceus; reacţii adverse la medicamente sau alte cauze: defecte de cheratinizare, dermatita superficială necrolitică, rhabditic dermatitis, prurit paraneoplazic, prurit în diferite afecţiuni virale etc. Bineînţeles că pot exista mai multe cauze ale pruritului decât cele descrise mai sus. În acest context, pentru a se poate pune un diagnostic cu precizie, este nevoie de o anamneză detailată şi examene complexe: trichograma, examenul cu lampa Wood, însămânţare pe medii de cultura pentru fungi, pieptănatul pentru evidenţierea paraziţilor, examen citologic al leziunilor, examen microscopic, biopsia pielii afectate, examenul ţestului pentru alergeni, implicarea dietelor speciale etc. În ultima fază se poate testa răspunsul la un tratament specific (ex. corticosteroizi, antibiotice, antiparazitare etc.).

•Apoi?!
Urmăreşte, din apropiere, pacientul pentru câteva secunde şi încearcă să observi calitatea stării generale a acestuia. Starea generală este bună, afectată, modificată? şi încearcă să-ţi dai seama ce te face să crezi acest lucru. Fii atent la frecvenţa respiratorie (bradipnee/tahipnee). Respiră forţat, dispneic şi/sau rapid? Este obez sau slăbit? Are un comportament particular, ciudat? Unele diagnostice se pot pune şi după facies şi atitudinea bolnavului şi pot fi trecute uşor cu vederea dacă nu te gândeşti la ele (ex. agromegalie, mixedem, sindrom Cushing).
Caută cianoza centrală sau periferică. Are icter? Tegumentele galbene pot fi depistate şi într-un sindrom uremic sau într-o anemie pernicioasă. Apreciază gradul de hidratare prin examinarea turgorului tegumentelor, mucoaselor, circulaţiei şi temperaturi periferice şi a diurezei. Palpează limfonodulii superficiali: retromandibulari, preaxilari, mamari, inghinali, poplitei. Uită-te şi după limfonodulii subcutanaţi.
După preluarea anamnezei sau concomitent cu desfăşurarea acesteia, examinaţi faciesul, insistând asupra expresiei privirii, modificărilor mediilor transparente oculare, mişcărilor globilor oculari, mobilităţii şi poziţiei urechilor, pleoapelor, nărilor şi buzelor, modificărilor de culoare, integritate sau structură ale părului, pielii, mucoaselor sau sclerelor. Urmăriţi identificarea unei eventuale tipologii faciale: triste, furioase, mobile, imobile, mitrale, lupice, hipertiroidiene, hemiplegice, gripate etc., sau a unor manifestări cefalice caracteristice diverselor boli cu localizare facială, nazală, auriculară sau bucală.
Preparativele de explorare bioenergoreflexă presupun, pe lângă precizarea unor trasee de „clavir” reflex viscerocutanat sau visceroocular, cartografierea meridianelor energetice, de tipul celor din acupunctură. Inspecţia cefalică a interesat regiunea perioculară, peribucală, a botului, îndeosebi trufa, arcada zigomatică, conductul auricular, spaţiu inter- şi retromandibular, zona parotidienă, limba, mucoasa bucogingivală şi conjunctivală, dentiţia şi vălul palatin – zone de altfel caracterizate ca „indicatoare clinice bioenergoreflexe”. Corelaţiile bioenergoreflexe dintre aspectele morfofiziologice cefalice şi manifestările organice (hematurie, diaree, tahicardie, ascită, edem etc.) au fost posibile prin intermediul fiziologiei şi fiziopatologiei meridianelor energetice.
Evaluaţi expresia clinică a analizatorilor vizual, acustic sau olfactiv, exploatând pe cât posibil informaţiile anamnetice referitoare la capacităţile funcţionale ale acestora.
Pentru concretizarea observaţiilor recurgeţi la palparea zonelor considerate afectate, vizând depistarea sensibilităţi locale superficiale sau profunde, a posibilelor modificări termice locale sau de formă. Reflexele senzitivo-motorii apreciaţi-le prin palpare, pensare, înţepare (ace de acupunctură) şi percuţie.
Tehnica de percuţie executaţi-o periocular, retrofaringien, în dreptul sinusurilor frontale şi maxilare, toracic (procese exsudative) şi abdominal (ascită). În anumite situaţii, percuţia cefalică este limitată datorită declanşării reacţiilor neuro-senzoriale.
Urmăriţi şi apreciaţi prin ascultaţie cardiopulmonară manifestările traduse prin tuse, strănut sau respiraţie dispneică. Interpretarea zgomotelor cardiorespiratorii este realizată în funcţie de focare de ascultaţie (sunete întărite, slăbite, prelungite, dedublate etc.) şi momentul apariţiei suflurilor endocardice organice.

• Ancheta anamnetică şi metodologia de examinare, despre care ne-aţi vorbit, sunt suficiente pentru un diagnostic corect?
Ancheta anamnetică şi rezultatele metodologiei de examinare obligatorii impun, în anumite situaţii, aprofundarea investigaţiilor, prin intermediul metodelor complementare, în vederea confirmării diagnosticului. Deficienţele bioelectrice de la nivelul acupunctelor cefalice, considerate căi de acces către energia organismului, pot ajuta la depistarea manifestărilor energoreflexe. În afară de funcţia energetică a acupunctelelor, depistată prin electroacupunctură, urmăriţi şi interpretaţi sensibilitatea zonelor energoreflexe, manifestată prin durere la presiune (atunci când organul de corelaţie este afectat), variaţii ale temperaturii locale şi timpului de reumplere capilară, respiraţie bucală, modificări al părului (pilomotricitate) sau straturilor superficiale dermice (descuamare, exfoliere, pigmentare ş.a.), eritem sau vasoconstricţie localizată. Posibil ca mecanismele energetice să fie corelate şi acţionate clinic prin intermediul serotoninei, bradikininei, histaminei sau prostaglandinelor. Modificările morfofiziologice cefalice pot fi analizate şi prin prisma diagnosticului confirmat cu ajutorul metodologiei complementare de examinare.